Anafylaktický šok - příčiny, nouzová léčba, prevence

V posledních desetiletích se alergie stala jedním z nejnaléhavějších zdravotních a sociálních problémů v důsledku celosvětové prevalence a intenzivního nárůstu výskytu. Toto tvrzení platí také pro anafylaktický šok (LASH), který je nejzávažnější formou alergických reakcí, spojených s urgentními zdravotními stavy.

Anafylaktický šok je akutní systémový alergický proces, který se vyvíjí v senzibilizovaném těle jako výsledek reakce antigen-protilátka a projevuje se akutním periferním vaskulárním kolapsem. Základem patogeneze ASH je alergická reakce typu I (okamžitého), způsobená IgE - Ab.

První zmínka o ASH se odkazuje na 2641 př.nl: podle přežívajících dokumentů, Egyptský faraon Menes umřel na bodnutí vosy nebo sršeň. Termín "anafylaxe" byl poprvé použit Portier a Richet v roce 1902.

Patofyziologie

Anafylaktický šok se týká alergických reakcí typu I. Když se senzibilizovaný organismus znovu objeví s alergenem, ten se váže na fixovaný na povrchu tkáňových buněk (TK) a cirkulujících bazofilů IgE - Ab.

TC jsou umístěny převážně v submukózní vrstvě a kůži vedle krevních cév. Interakce mezi IgE a alergenem na povrchu zánětlivých mediátorů, včetně histaminu.

Histamin uvolňovaný z TK vede k začlenění komplexu reakcí, jejichž posledním stupněm je uvolnění různých TK, působí na receptory H1 a H2 cílových orgánů: hladký sval, sekreční buňky, nervová zakončení, která vede k expanzi a zvýšení vaskulární permeability, bronchospasmu, nadprodukce hlenu.

Prostaglandiny, leukotrieny a další biologicky aktivní látky, které se syntetizují při aktivaci TK, způsobují podobné změny.

Zvýšení koncentrace histaminu a dalších mediátorů alergie v krevním séru vede k expanzi cév malého kalibru, zvýšení propustnosti cévní stěny, uvolnění tekuté krve do tkáně.

Histamin způsobuje spazmus pre- a post-kapilárních sfinkterů a svěrači předpřipravku rychle uvolňují a další kapilární objem vstupuje do kapilární zóny, což vede k uvolňování tekutiny do tkáně. Výrazně zvyšuje kapacitu cévního lůžka a snižuje objem cirkulující krve.

Snížení vaskulárního tonusu vede k prudkému poklesu vaskulární rezistence, což má za následek snížení krevního tlaku - "periferní vaskulární kolaps".

Snížení krevního tlaku vede ke snížení návratu žilní krve do srdce a následně se snižuje objem mrtvice srdce. Minutový srdeční objem je zpočátku kompenzován tachykardií, poté také klesá.

Pokles krevního tlaku vede k narušení průtoku krve v životně důležitých orgánech (srdce, ledviny, mozek, atd.), Uvolňování tlakových hormonů se snižuje. Mechanismus poklesu krevního tlaku v ASH je tedy odlišný od jiných typů šoku.

Specifické rysy ASH jsou to s jinými typy šoku, s poklesem BCC, adrenalin je propuštěn, který způsobí vasospasm, zvýšení PSS a udržování krevního tlaku, zatímco s ASh, takový kompenzační mechanismus nefunguje kvůli vývoji akutního periferního cévního kolapsu.

Klinické syndromy:

  • akutní kardiovaskulární selhání:
  • hypotenzi.

Akutní respirační selhání:

  • difuzní spazmus hladkých svalů průdušek;
  • akutní otoky sliznice;
  • plicní edém.

Gastrointestinální trakt:

  • syndrom bolesti;
  • nedobrovolné vyprázdnění;
  • střevní krvácení.

Genitourinary system:

  • křeč hladkých svalů dělohy (potrat u těhotných žen);
  • nedobrovolné močení.

Centrální nervový systém:

  • křeče;
  • narušení vědomí;
  • otok mozku.

Anafylaktoidní šok

Uvolňování biologicky aktivních látek (BAS) z TC a bazofilů může probíhat bez účasti IgE-At. Některé léky a potravinářské výrobky mají přímý farmakologický účinek na TC, uvolňují mediátory (uvolňovače histaminu), nebo aktivují systém komplementu tvorbou anafilatoxinů C3a a C5a.

Takové reakce nazývané anafylaktoidní, vyvíjejí pod vlivem jodovaných radiopakními látek, amfotericin-B, thiopentalem sodným, chloramfenikol sulfabromftaleina digidrohlorata sodný, opiáty, dextran: vankomycin, některé svalové relaxanty, jíst některé potraviny (ořechy, ústřice, krabi, jahody, atd.).

Klinické projevy anafylaktického a anafylaktoidního šoku jsou identické.

Příčiny anafylaktického šoku

Vývoj ASH může být způsoben různými látkami, obvykle proteinem nebo protein-polysacharidem, stejně jako hapteny - nízkomolekulárními sloučeninami, které získávají svou alergenitu po navázání samotného haptenu nebo jednoho z jeho metabolitů na hostitelské proteiny.

Doba výskytu klinických příznaků AS závisí na způsobu podávání alergenu do těla: při intravenózním podání se reakce může vyvíjet za 10-15 sekund, intramuskulárně - za 1-2 minuty, perorálně - po 20-30 minutách.

Nejčastější příčinou anafylaktického šoku jsou léky. Mezi příčiny LAS, podle našich pozorování, se NSAID dostala do popředí a v 62% případů byla příčinou metamizol sodný. Druhé a třetí místo zaujmou lokální anestetika a antibiotika.

Nejčastěji LAS způsobovala amidová anestetika (64%). U každého třetího pacienta byla příčinou LAS Novocain. Je třeba poznamenat, že mezi novocainem a jinými lokálními anestetiky - estery para-aminobenzoové kyseliny - existují zkřížené reakce.

Mezi výše uvedenou skupinou lokálních anestetik a derivátů amidu a mezi léky ze skupiny amidových lokálních anestetik nebyly zaznamenány žádné zkřížené reakce. Je pozoruhodné, že se LASH vyvinul, zejména po použití aplikací lidokainu u zubaře, lokální aplikace gelu s lidokainem u kosmetičky.

Mezi antibakteriálními léky jsou p-laktamová antibiotika i nadále hlavní příčinou EHR. Podle statistik představuje průměrně 7,5 milionu injekcí penicilinu 1 případ anafylaktického šoku s fatálním koncem. Nejčastěji byl LAS způsoben přirozenými a polosyntetickými peniciliny (93% LAS pro β-laktamová antibiotika) a méně často cefalosporiny.

Je třeba mít na paměti, že více než 30% pacientů s alergií na penicilin vykazuje zkřížené reakce s cefalosporiny. LASH se vyvinul nejen po intramuskulárním a perorálním užívání antibiotik, ale také při použití očních kapek s antibiotiky, provádějících intradermální test s lincomycinem.

Dále jsou důležité nitrofuranové deriváty, vakcíny a séra (PSS, COCAW a vakcína proti hepatitidě B), náhrady plazmy a enzymy.

Jiní (20%): izolované případy vývoje EHT na ne-silo, biseptol, thiosíran sodný, vitamín B6, kyselina nikotinová, kordaron, afobazol, atd. Každý šestý pacient měl zjevnou roli pro léčbu ve vývoji ESR, ale nebylo možné zjistit příčinu vzhledem k tomu, že pacient užíval dvě, tři nebo více léků najednou.

Dříve byly projevy alergie na léky pozorovány téměř u každého druhého pacienta s LAS (46%). Je důležité poznamenat, že při předepisování léků zdravotníci ne vždy sbírají alergologickou a farmakologickou anamnézu, znovu předepisují léky, včetně kombinačních, které dříve způsobily alergickou reakci ve formě kopřivky, angioedému a dokonce i anafylaktického šoku u každého třetího pacienta s ASH. (32%).

Vzhledem k výše uvedenému je nutné zdůraznit potřebu racionálního užívání léků, vyhnout se polypragmámii, pamatovat si na interakci různých farmakologických skupin, pečlivě sbírat alergologické a farmakologické historie všech specialit lékařů.

Žihadlo hymenopterního hmyzu je druhou nejčastější příčinou anafylaktického šoku po drogách.

ASH na bodnutí hymenopteranů se vyznačují závažnějším průběhem, protože se zpravidla vyvíjejí v dostatečné vzdálenosti od zdravotnických zařízení, a proto je ve většině případů poskytována první lékařská pomoc. Příčinou alergických reakcí je jed, který vstupuje do těla při bodnutí. Nejčastěji se ASH vyvinula na vačcích žihadla.

Potravinářské a potravinářské přídatné látky. Nejčastěji je ASH spojena se spotřebou ryb, korýšů, ořechů, mléčných výrobků a vaječného bílku. Antigénnost potravin může být snížena v procesu vaření.

Příčinou ASH mohou být slunečnicová semena, halva, ostropestřec mariánský a další produkty rostlinného původu, které poskytují křížové reakce u pacientů s pollinózou. Vývoj ASH může vyvolat použití některých potravin (celer, krevety, jablka, pohanka, ořechy, kuře) po cvičení.

Těžké anafylaktické reakce mohou způsobit papain obsažený v některých konzervách, jakož i siřičitany (siřičitany, bisulfity, draslíky a disiřičitany sodné).

Klinický obraz anafylaktického šoku

Existuje pět klinických odrůd AS:

  • Typický tvar.
  • Hemodynamická volba.
  • Aspyktická volba.
  • Mozková varianta.
  • Abdominální volba.

Typická forma

Vedoucím příznakem této formy ASH je hypotenze v důsledku rozvoje akutního periferního vaskulárního kolapsu, který je obvykle spojen s akutním respiračním selháním způsobeným edémem hrtanu nebo bronchospasmem.

Akutně je zde stav nepohodlí, pacienti si stěžují na závažnou slabost, brnění a svědění kůže na obličeji, ruce, hlavu, krevní spěch na hlavu, obličej, jazyk, bodání. Existuje stav vnitřní úzkosti, pocit hrozícího nebezpečí, strach ze smrti.

Pacienti se obávají závažnosti hrudní kosti nebo pocitu komprese hrudníku, obtížného dýchání, nevolnosti, zvracení, ostrého kašle, bolesti v srdci, závratě nebo bolesti hlavy různé intenzity. Někdy bolest v žaludku ruší. Typická forma je často doprovázena ztrátou vědomí.

Cílový obraz: návaly horka nebo bledost, cyanóza, možná kopřivka a angioedém, těžké pocení. Charakteristický je vývoj klonických křečí končetin a někdy vzniklých záchvatů, motorického neklidu, nedobrovolných činů močení, defekace.

Žáci jsou rozšířeni a nereagují na světlo. Pulse je vláknitá, tachykardie (méně často bradykardie), arytmie. Zvuky srdce jsou hluché, hypotenze. Respirační selhání (dušnost, potíže s rychlým dýcháním při sípání, pěnivý ústa). Auscultatory: velká bublina mokré a suché rales. Vzhledem k výraznému otoku sliznice tracheobronchiálního stromu, úplnému bronchospasmu, mohou být dýchací zvuky nepřítomné až na obraz „tichého plic“.

Pro typickou formu ASH jsou charakteristické následující hlavní znaky:

  • hypotenze;
  • respirační selhání;
  • narušení vědomí;
  • kožní vaskulární reakce;
  • konvulzivní syndrom.

Typická forma AS byla zjištěna v 53% případů.

Hemodynamická volba

Příznaky zhoršené kardiovaskulární aktivity jsou v klinickém obraze významné: silná bolest v oblasti srdce, výrazné snížení krevního tlaku, hluchota tónů, slabost pulsu a jeho vymizení a porucha srdečního rytmu až do asystoly.

Tam je spazmus periferních cév (bledost) nebo jejich expanze (generalizovaný “planoucí” hyperemia), mikrocirkulační dysfunkce (mramorování kůže, cyanosis). Příznaky respirační dekompenzace a centrální nervový systém jsou mnohem méně výrazné.

Akutní srdeční selhání je hlavním patologickým syndromem v hemodynamické variantě ASH. Hemodynamická varianta AS byla zjištěna ve 30% případů a s řádnou včasnou diagnózou a intenzivní péčí je příznivě ukončena.

Aspycic volba

Klinickému obrazu dominuje akutní respirační selhání způsobené edémem sliznice hrtanu, s částečným nebo úplným uzavřením jeho lumenu nebo bronchospasmu až po úplnou obstrukci bronchiolů, intersticiálního nebo alveolárního edému plic s významným porušením výměny plynu.

V počátečním období nebo s mírně příznivým průběhem této varianty ASh se obvykle neobjeví známky hemodynamické dekompenzace a funkce CNS, ale mohou se podruhé spojit s protrahovaným průběhem ASH. Závažnost a prognóza je dána především stupněm respiračního selhání.

Chronická plicní patologie (chronická bronchitida, bronchiální astma, pneumonie, pneumoskleróza, bronchiektáza atd.) Předurčuje k rozvoji asfyktické varianty ASH. Tato forma AS byla zjištěna v 17% případů.

Mozková varianta

Klinický obraz je charakterizován především změnami v centrálním nervovém systému se symptomy psychomotorické agitace, strachu, poškození vědomí, záchvatů, respirační arytmie. V závažných případech se vyskytují příznaky mozkového edému, epistatus, po kterém následuje zastavení dýchání a srdce.

Někteří pacienti mají příznaky charakteristické pro akutní porušení mozkové cirkulace: náhlou ztrátu vědomí, křeče, ztuhlost svalů krku, což ztěžuje diagnostiku.

Křečové projevy (záškuby jednotlivých svalů, hyperkinéza, lokální záchvaty) lze pozorovat jak na začátku klinického obrazu, tak i v dalších fázích ASH, po zlepšení aktivity respiračních a kardiovaskulárních systémů. Poruchy vědomí nejsou vždy hluboké, často zmatené, hloupost.

Abdominální volba

Příznaky akutního břicha (ostrá epigastrická bolest, známky peritoneálního podráždění) jsou charakteristické, což často vede k chybným diagnózám: perforovanému vředu, střevní obstrukci, pankreatitidě. Ostré bolesti v srdci mohou způsobit chybnou diagnózu "akutního infarktu myokardu".

Jiné příznaky typické pro ASH jsou méně výrazné a neohrožující život. Pozorované mělké poruchy vědomí, mírný pokles krevního tlaku. Syndrom bolesti břicha obvykle nastane po 20-30 minutách. po výskytu prvních příznaků ASH.

Typy anafylaktického šoku

  • Akutní maligní.
  • Ostré benigní.
  • Prodloužené.
  • Opakující se
  • Potratové.
  • Rychlý blesk.

Akutní maligní průběh ASH je častěji pozorován u typické varianty. Charakteristický akutní nástup, rychlý pokles krevního tlaku (diastolický krevní tlak často klesá na 0), zhoršené vědomí, zvýšení příznaků respiračního selhání s bronchospasmem. Symptomy ASHs pokračují, navzdory intenzivní anti-šokové terapii, až k rozvoji těžkého plicního edému, přetrvávajícího poklesu krevního tlaku a stavu hlubokého komatu. Vysoká pravděpodobnost smrti.

Akutní benigní průběh ASH je charakterizován příznivým výsledkem se správnou včasnou diagnózou ASH a pohotovostní, kompletní léčbou. Navzdory závažnosti všech hlavních klinických projevů ASH, vznikající symptomy nejsou charakterizovány gradientem a mohou být snadno zvráceny pod vlivem protiraketových opatření.

Protrahovaný a opakovaný průběh ASH. Počáteční symptomy se rychle vyvíjejí s typickými klinickými syndromy a protrahovaný průběh se objevuje pouze po aktivní anti-šokové terapii, která dává dočasný a částečný účinek.

Při relapsu po normalizaci krevního tlaku a odstranění pacienta z šoku je zaznamenán pokles krevního tlaku. Následně klinické symptomy nejsou tak akutní, ale vyznačují se určitou rezistencí na terapii. Častěji se pozoruje při užívání prodloužených léků (například bicilin).

Abortivní průběh - anafylaktický šok se rychle zastaví, často bez medikace. Tato varianta AS se vyskytuje u pacientů, kteří dostávají anti-šoková léčiva. U jednoho z druhých pacientů s ASH jsme pozorovali, že bodavá vosa se vyvinula na pozadí užívání prednizonu pro udržovací léčbu bronchiálního astmatu. Současně byla AS klinika nevyjádřena, na rozdíl od první epizody AS, kdy pacient nedostal prednison.

Bleskový šok - rychlý vývoj ASH během prvních sekund, nejčastěji intravenózními infuzemi.

Faktory, které zvyšují závažnost ASH

  • Přítomnost pacienta s bronchiálním astmatem.
  • Současná onemocnění kardiovaskulárního systému.
  • Současná léčba: beta-blokátory; Inhibitory MAO; ACE inhibitory.

S rozvojem ASH u pacientů s bronchiálním astmatem nebo u pacientů léčených betablokátory na jedné straně reakce dýchacího ústrojí na reakce uvolněné v průběhu ASH BAS naopak snižuje účinek farmakologických přípravků (adrenalinu) používaných pro ASH.

Při předepisování beta-adrenergních blokátorů pacientům užívajícím SIT alergeny a pacientům s anamnézou idiopatické anafylaxe v anamnéze je nutné být zvlášť opatrný. Problémy s odstraněním ASH se mohou vyskytnout u pacientů, kteří dostávají beta-blokátory pro souběžná onemocnění kardiovaskulárního systému a glaukomu.

Před předepsáním „anafylaktogenního“ léčiva pacientovi užívajícímu betablokátory je třeba zvážit otázku korekce současné léčby (nahrazení beta-blokátorů antagonisty vápníku nebo jinými antihypertenzivy).

ACE inhibitory - mohou způsobit otok jazyka, hltanu s rozvojem život ohrožující asfyxie, "capoteine ​​cough."

Inhibitory MAO jsou schopny posílit vedlejší účinky adrenalinu inhibicí enzymu, který ho rozkládá.

Systémové reakce jsou častěji pozorovány, když je SIT prováděna u pacientů s nekontrolovaným BA, proto je nezbytné stanovit FEV1 a zrušit injekce při FEV1 nižší než 70% očekávané hodnoty před předepsáním SIT a během léčby alergií.

Léčba anafylaktického šoku

  • Reliéf akutních oběhových a respiračních poruch.
  • Kompenzace vzniklé adrenokortikální insuficience.
  • Neutralizace a inhibice BAS reakcí AG-AT v krvi.
  • Blokování vstupu alergenu do krevního oběhu.
  • Udržení životně důležitých tělesných funkcí nebo resuscitace ve vážném stavu (klinická smrt).

Lékem volby při léčbě ASH je adrenalin (INN - epinefrin). Včasné a včasné podávání adrenalinu může zabránit rozvoji závažnějších symptomů. Všechny aktivity by měly být prováděny jasně, rychle a agresivně, na tom závisí úspěch terapie. Povinná terapeutická opatření proti šoku:

  • jsou uchovávány v místě výskytu AS;
  • drogy jsou injikovány v / m, aby nedošlo k plýtvání času hledáním žil;
  • pokud se ASH objevila, když byla podána intravenózní kapka, jehla je ponechána v žíle a prostřednictvím ní se injikuje lék.
  • přestat podávat lék, který způsobil ASH.
  • dát pacienta, dávat jeho nohy zvýšenou pozici, otočit jeho hlavu k straně předejít pádu jazyka a asfyxii. Odstraňte snímatelné protézy.

Epineprin se podává v dávce 0,3-0,5 ml 0,1% roztoku v / m, v případě potřeby po 15-20 minutách opakujte injekci až do normalizace krevního tlaku.

Sejměte injekční místo léku (nebo místo bodnutí) 0,1% adrenalinovým roztokem, zředěným 1:10, při 5-6 bodech. Při bodání včely odstraňte bodnutí. Venózní svazek nad končetinou nad lézí, oslabený po dobu 1-2 minut. každých 10 minut.

Zavést prednison v dávce 1-2 mg / kg nebo hydrokortizonu (100-300 mg) nebo dexamethasonu (4-20 mg).

Suprastin 2% - 2-4 ml nebo dimedrol 1% - 1-2 ml nebo tavegil 0,1% -2 ml se podávají intramuskulárně. Je nežádoucí zavádět antihistaminikum fenothiazinové řady.

S bronchospasmem - 2,4% roztok aminofylinu - 5,0-10,0 ml nebo β2-adrenergní inhalací (salbutamol, ventolin, berotok). V přítomnosti cyanózy, dušnost, sípání - zajistit přívod kyslíku.

V případě srdečního selhání se podávají srdeční glykosidy, diuretika - se známkami plicního edému.

U těžkého konvulzivního syndromu se podává 0,5% roztok Seduxenu - 2-4 ml.

Když se lék užívá orálně, žaludek se promyje. Pokud je léčivo instalováno do nosu, oči, opláchněte tekoucí vodou a kapejte 0,1% roztok epinefrinu a 1% roztok hydrokortizonu.

Intenzivní terapie ASh

Při absenci povinných protiraketových opatření se intenzivní anti-šoková terapie provádí na jednotce intenzivní péče nebo na specializovaném oddělení.

Poskytovat intravenózní přístup a drogy jsou injikovány / in. Kapání nebo tryskání 1-2 ml 1% mezaton na 5% roztok glukózy.

Presorické aminy: dopamin 400 mg (2 ampule) na 5% glukózu, pokračovat v infuzi, dokud systolický krevní tlak nedosáhne 90 mm Hg, pak titruje.

V případě asfyxiální varianty se injikují bronchodilatátory: 2,4% roztok aminofylinu 10,0.

Prednisolon se podává intravenózně rychlostí 1 až 5 mg / kg tělesné hmotnosti, nebo dexamethasonem 12 až 20 mg, nebo hydrokortisonem 125 až 500 mg ve fyziologickém roztoku chloridu sodného.

Dávka diuretik, srdeční glykosidy se stanoví na základě stavu pacienta. Když křeče vstoupit 2-4 ml 0, 5% seduksena.

Pacientům, jejichž ASH se vyvinula na pozadí příjmu β-adrenergních blokátorů, je podáván glukagon 1–5 ml iv bolus, poté titrován rychlostí 5–15 μg za minutu. Glukagon - má přímý pozitivní inotropní účinek (zvyšuje MOS a PP.) V 1 fl - 1 mg (1 ml).

Při bradykardii se atropin 0,3-0,5 mg sc podává každých 10 minut, maximálně 2 mg.

V případě výrazných hemodynamických poruch se provádí infuzní terapie, jejíž objem je dán stavem hemodynamiky (izotonický roztok chloridu sodného do 1-1,5 litrů, náhrady plazmy).

Všichni pacienti, kteří podstoupili ASH (včetně abortivní formy), by měli být hospitalizováni. Po ukončení akutní reakce je nutné sledovat pacienty po dobu 2 týdnů, protože se mohou objevit pozdní komplikace: alergická myokarditida, glomerulonefritida, střevní krvácení.

Proto jsou v dynamice studovány následující parametry: kompletní analýza krve a moči, EKG, výkaly pro Gregersenovu reakci, močovina, kreatinin v krvi. Pacienti pokračují v užívání perorálních glukokortikosteroidů v dávce 15-20 mg s poklesem během týdne, aby bylo možné ukončit léčbu, stejně jako perorální antihistaminika.

Opatření ke snížení rizika vzniku ASh

Pečlivý sběr alergologické anamnézy, informace o nesnášenlivosti léčiv, farmakologická historie se vstupem do zdravotních záznamů. Pacienti se zatíženou alergologickou anamnézou - zavedení léků po testování. Účel léků s ohledem na jejich přenositelnost, zkřížené reakce.

Vyhodnocení farmakoterapie, kterou pacient v tuto chvíli obdržel o současných onemocněních. Pokud je to možné, preferují se perorální dávkové formy pro parenterální podávání.

Povinné pozorování pacienta po dobu 30 minut po zavedení jakékoli potenciálně alergické injekce léčiva, včetně alergenů s SIT. Vyloučení imunoterapie pro nekontrolované BA.

Přítomnost pacientů s informacemi, které umožní i v bezvědomém stavu získat informace o jejich alergickém onemocnění (ve formě náramku, náhrdelníku, karty).

Pacient s vysokým rizikem náhodného vystavení známému alergenu, stejně jako pacient s idiopatickou anafylaxí, musí mít lékárničku, která obsahuje:

  • řešení nouzového adrenalinu;
  • perorální antihistaminika první generace;
  • postroj

Opatření ke snížení rizika bodnutí hmyzem

  • V letních měsících jít ven v oblečení, které pokrývají tělo co nejvíce. Sbírejte světlé barvy oblečení, vyhněte se jasným látkám, protože přitahují hmyz.
  • Když blízký hmyz neudělá náhlé pohyby, neotáčejte rukama.
  • Nechoďte naboso na trávě.
  • Pokud jste venku, noste pokrývku hlavy, protože hmyz se může zamotat do vlasů.
  • Nepoužívejte při páchnoucích v přírodě silně vonící kosmetiku: parfémy, deodoranty, spreje na vlasy atd.
  • Doporučuje se mít v létě insekticidní přípravky.
  • Vyhněte se návštěvě míst hromadění odpadků, zejména kontejnerů na odpadky na dvoře, protože hmyz přitahuje potraviny a pachy.
  • Při vaření a konzumaci na čerstvém vzduchu buďte opatrní.
  • Vyloučit použití propolisu a jeho přípravků (apilak, propoceum, navrhol, propomizol a další).

R. S. Fassakhov, I. D. Reshetnikova, G. S. Voitsekhovich, L. V. Makarova, N. A. Gorshunova

http://www.ambu03.ru/anafilakticheskij-shok-prichiny-neotlozhnaya-terapiya-profilaktika/

Anafylaktický šok. Příčiny, příznaky, algoritmus první pomoci, léčba, prevence.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění. Jakékoliv léky mají kontraindikace. Vyžaduje se konzultace

Anafylaktický šok: život ohrožující projev alergické reakce.

Anafylaxe je rychle se vyvíjející život ohrožující alergická reakce, často se projevuje jako anafylaktický šok. Doslovně je termín "anafylaxe" přeložen "proti imunitě". Z řeckého "a" - proti a "fylaxe" - ochrana nebo imunita. Termín je poprvé zmíněn před více než 4000 lety.

  • Frekvence anafylaktických reakcí ročně v Evropě je 1 až 3 případy na 10 000 obyvatel, až 2% mortalita u všech pacientů s anafylaxí.
  • U všech anafylaktických reakcí v Rusku vykazuje 4,4% anafylaktický šok.

Co je to alergen?

Imunita s alergiemi

Mechanismus rozvoje anafylaxe

K pochopení mechanismu vývoje anafylaktického šoku je třeba zvážit hlavní body vývoje alergických reakcí.

Vývoj alergické reakce lze rozdělit do několika fází:

  1. Senzibilizace nebo alergizace organismu. Proces, kterým se tělo stává velmi citlivým na vnímání určité látky (alergenu) a alergické reakce, nastává, když se látka dostává zpět do těla. Když je alergen poprvé zaveden do organismu imunitním systémem, je rozpoznán jako cizorodá látka a produkují jej specifické proteiny (imunoglobuliny E, G). Které jsou následně fixovány na imunitní buňky (žírné buňky). Po produkci těchto proteinů se tělo stává senzibilizovaným. To znamená, že pokud se alergen znovu dostane do těla, dojde k alergické reakci. Senzibilizace nebo alergizace organismu je výsledkem poruchy normální funkce imunitního systému způsobené různými faktory. Takovými faktory mohou být genetická predispozice, prodloužený kontakt s alergenem, stresové situace atd.
  2. Alergická reakce. Když alergen vstupuje do těla podruhé, okamžitě se setkává s imunitními buňkami, na kterých již byly dříve vytvořeny specifické proteiny (receptory). Po kontaktu alergenu s takovým receptorem dochází k uvolňování speciálních látek, které vyvolávají alergickou reakci, z imunitní buňky. Jednou z těchto látek je histamin - hlavní látka alergií a zánětů, která způsobuje vasodilataci, svědění a otok, později respirační selhání, nízký krevní tlak. U anafylaktického šoku je uvolňování těchto látek masivní, což významně narušuje činnost životně důležitých orgánů a systémů. Tento proces v anafylaktickém šoku bez včasného lékařského zásahu je nevratný a vede k smrti organismu.

Rizikové faktory pro anafylaktický šok

  • Věk U dospělých se anafylaktické reakce častěji vyvíjejí na antibiotikách, jiných lécích (anestetika, plazmatické složky) a na včelího bodnutí. U dětí, častěji na jídlo.
  • Paule Ženy často vyvíjejí anafylaxi, když užívají aspirin, kontakt s latexem. U mužů je anafylaxe nejčastěji způsobena kousnutím hymenoptera (včely, vosy a sršni).
  • Přítomnost alergických onemocnění (atopická dermatitida, alergická rýma atd.).
  • Sociálně-ekonomické postavení. Riziko anafylaktické reakce je překvapivě vyšší u lidí s vysokým socioekonomickým statusem.
  • Vývoj anafylaxe s intravenózním podáváním léků je závažnější než při požití léků.
  • Závažnost anafylaktické reakce je ovlivněna trváním a četností kontaktu s alergenem.
  • Závažnost anafylaktického šoku může být určena časem nástupu prvních příznaků. Čím dříve se projeví příznaky od okamžiku kontaktu s alergenem, tím bude alergická reakce těžší.
  • Přítomnost epizod anafylaktických reakcí v životě.

Příčiny anafylaktického šoku

Příznaky anafylaktického šoku, foto

První symptomy anafylaxe se obvykle objevují 5-30 minut po intravenózním nebo intramuskulárním příjmu alergenu nebo během několika minut až 1 hodiny, pokud je alergen požit ústy. Někdy se může během několika sekund vyvinout anafylaktický šok nebo se může objevit po několika hodinách (velmi vzácně). Měli byste vědět, že čím dříve se projeví anafylaktická reakce po kontaktu s alergenem, tím těžší bude.

http://www.polismed.com/articles-anafilakticheskijj-shok-01.html

Následky anafylaktického šoku

Následky anafylaktického šoku

Následky anafylaktického šoku

Anafylaktický šok nebo jinými slovy anafylaxe je velmi závažným projevem alergické reakce, která se vyznačuje fulminantním průběhem a může být fatální. Pokud se člověk náhle onemocní, jak porozumět - je to anafylaxe nebo ne? Jak poskytnout první pomoc při anafylaktickém šoku? Přečtěte si o tom a mnohem více.

Symptomy a formy anafylaktického šoku

Rozpoznání anafylaktického šoku není vzhledem k polymorfismu této reakce snadné. V každém případě jsou symptomy různé a úzce souvisí s „napadeným“ orgánem.

Celkem se rozlišují tři formy anafylaktického šoku:

  1. Rychlý blesk. Pacient často nemá ani čas si uvědomit, co se s ním děje. Jakmile alergen vstoupí do krevního oběhu, onemocnění se vyvíjí velmi rychle (1-2 minuty). První příznaky jsou ostré blanšírování kůže a potíže s dýcháním, mohou zde být známky klinické smrti. Akutní kardiovaskulární insuficience a v důsledku toho se brzy vyvíjí smrt.
  2. Těžké Po 5-10 minutách po vstupu alergenu do krve se začnou objevovat známky anafylaktického šoku. Člověk nemá dostatek vzduchu, objevují se bolesti v srdci. V případě neposkytnutí potřebné pomoci ihned po nástupu prvních příznaků může dojít k úmrtí.
  3. Průměr. 30 minut poté, co alergen vstoupí do krevního oběhu, začne pacient vyvíjet horečku, bolesti hlavy a nepohodlí v hrudi. Ve vzácných případech je možný fatální výsledek.

Mezi možné projevy anafylaxe patří:

  1. Dermální - kopřivka, zarudnutí, podráždění, vyrážka, angioedém.
  2. Respirační - dušnost, hlučné dýchání, edém horních dýchacích cest, astmatický záchvat, silné svědění nosu, náhlý rýma.
  3. Kardiovaskulární - rychlý srdeční tep, pocit, že se „otočil“, „se vytrhl z hrudníku“, ztráta vědomí, silná bolest za hrudní kostí.
  4. Gastrointestinální - těžkost žaludku, nevolnost, zvracení, stolice s krví, křeče.
  5. Neurologický - křečovitý syndrom, agitace, úzkost, panika.

Příčiny anafylaktického šoku

Anafylaktický šok může mít různé příčiny. Nejčastěji dochází k anafylaxi alergické geneze. Ale je zde také nealergická volba. Co se děje v těle šokem?

V případě alergické anafylaxe znamená „cizí“ protein, vstupující do těla, uvolnění velkého množství histaminu, což zase výrazně zvětšuje krevní cévy, což způsobuje otoky a také prudký pokles krevního tlaku.

V případě nealergické anafylaxe mohou být důvodem pro uvolnění histaminu různé léky, které působí na tzv. "Žírné buňky" a vyvolávají stejné symptomy.

Nejčastěji se reakce vyskytují na úrovni kůže a sliznic. Projevy jsou zobrazeny krátce po kontaktu s příčinou šoku (během několika minut).

Příčiny anafylaktického šoku alergického původu jsou nejčastěji:

  • léky (penicilin, tetracyklin, cefalosporin, streptomycin);
  • hormonální léčiva (inzulín, parathyroidní hormon, progesteron);
  • enzymy (streptokináza, trypsin, chemo-pepsin);
  • sérum (tetanus, záškrt, anti-lymfocytární globulin);
  • jed (včely, hady, mravenci);
  • očkování (zejména na bázi vaječného bílku - ovalbuminu);
  • potraviny (ořechy, med, ryby, mořské plody);
  • jiné (latex, semenná tekutina, dextrany).

Následky anafylaktického šoku

Anafylaxe bohužel postihuje celé tělo. V některých případech může šok projít bez následků a v jiných se zkušený stres projevuje po celý život.

Nejhorší následky mohou být fatální. Aby se tomu při prvních příznacích anafylaxe zabránilo, volejte sanitku.

První pomoc při anafylaktickém šoku

Pokud je to možné, přerušte kontakt pacienta s alergenem. Například, pokud se jedná o bodnutí hmyzem, odstraňte bodnutí a aplikujte chlad. Poté otevřete okno, zajistěte přívod čerstvého vzduchu do místnosti. Položte oběť na bok. Pokud je doma antihistaminikum a můžete podat injekci, pokračujte. Pokud ne, počkejte na lékaře. V takových případech tým dorazí velmi rychle.

Pacienti, kteří si jsou vědomi své tendence k anafylaktickému šoku, by měli vždy nosit epinefrin (prodávaný na západě jako Epi-pero). Při prvním příznaku anafylaxe musí být zaveden do jakékoli části těla. Epinephrine podporuje funkce těla až do příchodu lékařů a každoročně šetří tisíce životů.

Kopírování informací je povoleno pouze s přímým a indexovaným odkazem na zdroj

Následky anafylaktického šoku

Nejzávažnějším a nejnebezpečnějším projevem alergických reakcí je anafylaktický šok, který je v 10% případů fatální.

Frekvence tohoto stavu se pohybuje v rozmezí 50 případů na 100 tisíc obyvatel, v posledních letech je tendence k nárůstu případů anafylaktického šoku, který je spojen s častým rozvojem potravinových alergií a znečištění životního prostředí. Mužům a ženám hrozí tato alergická reakce se stejnou frekvencí.

Patogeneze anafylaktického šoku

Mechanismus vývoje anafylaktického šoku, jako každá alergická reakce, je tvorba protilátek proti cizí látce vstupující do těla. Tyto látky jsou často proteinové sloučeniny, které se nazývají alergeny.

Alergická reakce se vyvíjí, když je alergen znovu zaveden do těla, a produkují se protilátky, histamin se uvolňuje z krevních buněk eosinofilů a bazofilů, což ovlivňuje cévní stěnu tepen, což způsobuje pokles systémového arteriálního tlaku.

Příčiny anafylaktického šoku jsou potravinové alergeny (čokoláda, arašídy), domácí chemikálie, léky (penicilinová antibiotika, Novocain). Vzhledem ke svému rychlému vývoji se anafylaktický šok týká okamžitého typu reakce přecitlivělosti.

Známky a příznaky anafylaktického šoku

Anafylaktický šok je charakterizován rychlým rozvojem těžké reakce během několika hodin od okamžiku, kdy je alergen požit. Symptomy anafylaxe lze rozdělit na lokální a obecné projevy.

Mezi lokální symptomy patří:

  • bolest nebo svědění v místě alergenu vstupujícího do těla - to se děje po intramuskulárních nebo subkutánních injekcích léků nebo vakcín, což je první příznak, který by nás měl vyvolat v souvislosti s alergiemi;
  • zarudnutí a otok kůže - také se vyskytuje v místě injekce alergenu, se vyvíjí rychle, během několika minut, otok může být výrazný, s potravinovými alergiemi, výrazným otokem kůže obličeje, což činí pacienta nerozpoznatelným, vyvíjí se;
  • vyrážka - vyvíjí se, když se alergie na potraviny po vstupu alergenu do gastrointestinálního traktu, oblíbená lokalizace vyrážky - kůže obličeje, může doprovázet svěděním.

Mezi běžné příznaky patří:

  • zhoršené respirační funkce - dýchání se zhoršuje v důsledku křeče hrtanu a průdušek a výdech je obtížnější („astmatický typ“), dýchání se stává hlučným, objevuje se sípavé dýchání, kůže se stává bledou a rty jsou namodralé;
  • bolest na hrudi - objeví se během 10-30 minut po intramuskulární injekci léku nebo vakcíny;
  • nevolnost a zvracení - vznikají během alergií na potraviny, jako ochranná reakce těla na alergen v žaludku a střevech;
  • pokles systémového arteriálního tlaku - systolický krevní tlak klesá pod 90 mm Hg. v.;
  • ztráta vědomí - je výsledkem poklesu systémového arteriálního tlaku.

Je třeba mít na paměti, že pokud je anafylaktický šok, jeho klinika se vyvíjí velmi rychle, rychle. Proto, když se objeví první známky tohoto stavu, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

První pomoc při anafylaktickém šoku: algoritmus

Vzhledem k rychlému rozvoji charakteristických klinických příznaků se další diagnostika anafylaxe neprovádí, léčba by měla začít okamžitě.

Klinický obraz

Co říkají lékaři o antihistaminikách?

Léčím alergie u lidí již mnoho let. Říkám vám, jako lékař může alergie spolu s parazity v těle vést k vážným následkům, pokud se s nimi nebudete zabývat.

Podle nejnovějších údajů WHO se jedná o alergické reakce v lidském těle, které způsobují většinu smrtelných onemocnění. A to vše začíná tím, že člověk dostane svědění nos, kýchání, rýma, červené skvrny na kůži, v některých případech udušení.

Každý rok zemře 7 milionů lidí kvůli alergiím a rozsah poškození je takový, že téměř každý člověk má alergický enzym.

Bohužel v Rusku a zemích SNS lékárenské společnosti prodávají drahé léky, které pouze zmírňují symptomy, a tak nastavují lidi na konkrétní drogu. Proto v těchto zemích trpí takové vysoké procento nemocí a tolik lidí „nepracujícími“ drogami.

Jediný lék, který chci poradit a který oficiálně doporučuje Světová zdravotnická organizace pro léčbu alergií, je Histanol NEO. Tento lék je jediným prostředkem čištění těla před parazity, stejně jako alergiemi a jejich příznaky. V současné době se výrobci podařilo nejen vytvořit vysoce efektivní nástroj, ale také zpřístupnit ho všem. Kromě toho, v rámci federálního programu "bez alergií", každý obyvatel Ruské federace a CIS může získat za pouhých 149 rublů.

Stanovení látek, které způsobily anafylaktický šok, se provádí v laboratoři po odstranění akutních symptomů tohoto stavu.

Léčba anafylaktického šoku zahrnuje několik kroků:

  • První pomoc při anafylaktickém šoku - je poskytnuta okamžitě, jakmile se první příznaky objeví před transportem do nemocnice. V této fázi jsou opatření zaměřena na prevenci dalšího šíření alergenu v těle. Za tímto účelem je nad místem podání léku nebo vakcíny umístěn škrtidlo. V případě anafylaxe způsobené potravinovými alergiemi je nutné umělé vyvolání zvracení a vypláchnutí žaludku dostatečným množstvím vody, což umožní minimální absorpci alergenu ze žaludku do krve.
  • Nouzová péče o anafylaxi - tato fáze léčby je prováděna zdravotníky a spočívá v intravenózním podání 0,2 - 0,5 ml 1% roztoku adrenalinu, který zvyšuje krevní tlak a snižuje projevy anafylaxe. Pro snížení produkce protilátek a uvolnění histaminu se dexamethason (hormonální lék) podává intravenózně v dávce, která je několikanásobně vyšší než průměrná terapeutická dávka - 20 mg nebo 5 ampulí. Také se zavádějí antihistaminika, která blokují receptory histaminu v těle - 1-2 ml 1% roztoku dimedrolu nebo suprastinu. K odstranění křeče hrtanu a průdušek se používá 10-20 ml 2,4% roztoku aminofylinu, který se pomalu vstřikuje do žíly. Po odstranění akutních projevů anafylaktického šoku se provádí detoxikační terapie, do které se intravenózně vstřikuje 200 ml reosorbilaktu, 5% roztoku glukózy a fyziologického roztoku chloridu sodného.

Anafylaktický šok u dětí je obtížný, s výrazným poklesem krevního tlaku a respiračním selháním. Princip léčby je stejný jako u dospělých, pouze dávky léků se počítají podle věku a hmotnosti dítěte.

Účinky anafylaktického šoku mohou být různé, nejčastěji se vyvíjejí:

  • myokarditida - zánět srdečního svalu;
  • polyneuropatie - toxické poškození nervů;
  • narušení centrální nervové soustavy;
  • glomerulonefritida - autoimunitní poškození ledvin;
  • bronchiální astma je chronické alergické onemocnění dýchacího ústrojí, při kterém se vyvíjí záchvaty bronchospasmu s krátkostí dechu.

Vzhledem k závažnému průběhu, velkému počtu následků a vysoké mortalitě je nejdůležitějším bodem prevence anafylaktického šoku. Zahrnuje opatření k zabránění požití alergenu v těle:

  • před zavedením léku nebo vakcíny se provádí intradermální test na přítomnost alergie, v případě pozitivního výsledku tohoto testu je vybrán jiný lék;
  • jestliže osoba měla dříve alergické reakce na jakékoli jídlo, měli byste přestat používat;
  • na jaře a v létě, během aktivního kvetení rostlin, je nutné omezit procházky na čerstvém vzduchu a také profylaktické podávání antihistaminik v tabletách - suprastinu, loratadinu a diazolinu.

Jakýkoliv typ alergické reakce je závažná patologie, která může vést k rozvoji anafylaktického šoku, a proto by mělo být vynaloženo veškeré úsilí, aby se zabránilo jeho vzniku.

Následky anafylaktického šoku

Anafylaxe je nejtěžší reakcí těla na alergen, která se objevuje neočekávaně a vyvíjí se téměř okamžitě. V 99,9% případů závisí život oběti na akcích, které ostatní přijímají.

První příznaky anafylaktického šoku

Ve srovnání s obvyklou negativní reakcí organismu na alergen je anafylaxe charakterizována desetinásobným zvýšením rychlosti patologických změn v těle oběti, stejně jako jejich závažnosti. Ovlivněny jsou téměř všechny důležité systémy:

Anafylaktický šok je obzvláště nebezpečný pro děti, které dosud plně nevyvinuly všechny tělesné systémy, stejně jako pro úzkost dýchacích cest.

Níže uvedená tabulka popisuje příznaky anafylaxe v závislosti na účinku alergenu.

Anafylaktický šok: pohotovostní péče

Anafylaktický šok je alergická reakce, při které může pomoci pacientům přežít úleva v prvních minutách nástupu negativních symptomů.

Nouzová péče o anafylaxi je rozdělena na pre-lékařskou a lékařskou (tabulka s hlavním algoritmem akce je uvedena níže).

2. Zajištění toku kyslíku a zastavení působení alergenu. K tomu otevřete všechna okna v místnosti, kde je pacient, rozepněte si oblečení.

4. Zkontrolujte ústa oběti na přítomnost vysídlených zubních protéz, které narušují dýchání. Pokud zažívá zatažení jazyka, musí být mezi zuby položen pevný předmět a jeho hlava by měla být otočena doleva nebo doprava.

5. Pokud se alergen dostal do krve pacienta injekcí nebo kousnutím hmyzem, místo nad expozičním prostorem by mělo být taženo šňůrkou. Naneste led do oblasti manipulace.

6. Informujte lékaře ambulance o všech provedených opatřeních a pozorovaných příznacích.

2. Intravenózní nebo pruhová injekce jednoho z následujících léčiv: prednison, hydrokortison nebo dexamethason.

3. Zavedení velkého množství chloridu sodného do těla pacienta (v závislosti na hmotnosti pacienta).

4. Vdechování kyslíku pacientovi prostřednictvím speciální masky. V případě potřeby se provede tracheotomie.

5. Zavedení antihistaminik (s opatrností).

6. Sledování pacienta v nemocnici po dobu jednoho týdne, aby se zabránilo recidivě.

Foto anafylaktického šoku

Jaké jsou důsledky anafylaktického šoku?

Kromě možného relapsu do 2-3 dnů zahrnuje anafylaktický šok následující onemocnění:

  • onemocnění ledvin (glomerulonefritida);
  • bronchiální astma (chronická forma);
  • narušení centrální nervové soustavy;
  • toxická patologie nervů (polyneuropatie);
  • zánět srdečního svalu (myokarditida);
  • krvácení do zažívacího traktu;
  • bronchospasmus;
  • plicní edém;
  • otoky mozku;
  • mozkové krvácení;
  • komu

Oběti anafylaxe je možné pomoci pouze v případě okamžité lékařské péče. Zdraví lidé, kteří mají příbuzné s alergiemi jakéhokoliv typu, musí být připraveni na tuto nejtěžší reakci a pozorovat preventivní opatření (pozornost na potraviny a léky, opatrnost při sezónním kvetení některých rostlin, atd.).

http://stop-allergies.ru/posledstviya-anafilakticheskogo-shoka/

Následky anafylaktického šoku

Důsledky anafylaktického šoku závisí na tom, jak těžce a jak dlouho šok samotný prochází. Závažnost pacientova stavu spočívá ve skutečnosti, že v tomto stavu je postiženo téměř celé tělo. Téměř žádné tělo, které netrpí současně.

Anafylaktický šok začíná velmi rychle a náhle. To je velmi těžké na těle, a jeho důsledky mohou být někdy nepředvídatelné, ale jsou také docela těžké. Důsledky tohoto stavu nezávisí na tom, co přesně způsobilo šok. K tomuto jevu může dojít u každého člověka podle individuálního scénáře.

Někteří výzkumníci zvažovali popis pěti set projevů anafylaktického šoku, vyvolaných zcela odlišnými důvody. Ale mezi všemi pěti stovkami nebyly žádné dvě epizody, které by byly identické se symptomy, složitostí a výsledkem.

Důsledky tohoto jevu jsou destruktivnější, kratší doba mezi zavedením alergenu do těla a výskytem prvních příznaků anafylaktického šoku. Ihned po útoku se pacient na chvíli necítí žádné příznaky alergie. Ale pokud po nějaké době má člověk tuto podmínku znovu, bude to mnohem obtížnější.
Tento stav může být spouštěčem pro rozvoj takových závažných onemocnění, jako je neinfekční žloutenka, glomerulonefritida, různá selhání centrálního nervového systému, vestibulární aparát, myokard a mnoho dalších.

Přečtěte si více:
Recenze

Anafylaktický šok začal v zubním lékařství dnes ráno po podání anestézie. I když se nic takového nestalo dříve, stejný lék se používal dříve a zubař, můj dobrý přítel, ho léčil posledních 5 let, pár minut po injekci léku jsem měl pocit závratě a křeče hrtanu, okamžitě jsem dostal intramuskulární adrenalin a další. droga (nepamatovala jsem si jméno), paralelně zavolala sanitku a otevřela okna pro přístup čerstvého vzduchu. Ambulance byla za 5 minut, což byla výhoda nemocnice s rozvodnou ve dvou krocích. Sanitní tým změřil tlak - 110-100, vkatali intravenózně, koktejl, po 5 minutách opět zkontroloval WD - 120-85. Požádali mě, abych se posadil, posadil jsem se, hlava se točila a moje slabost byla šílená. Když jsem psal své papíry, trochu jsem přišel ke svým smyslům, dokonce jsem mohl bez pomoci chodit do sanitky. Mimochodem, na ulici jsem se cítil mnohem lépe. V nemocnici (č. 4, Kyjev) už na mě čekal resuscitační tým, zkontroloval puls, tlak, provedl krevní test a provedl kardiogram. Doporučili léčbu a výsadbu na terapeutické oddělení, na vše o všem, od začátku útoku na katétr ve Vídni a na stojan s odkapáváním na hodinu a půl.
Nebylo to hrozné, bylo to spíše překvapení a zášť: Je to opravdu všechno? Kolik nedokončených případů budou děti.

PS: V nemocnici, naposledy, ležel před 25 lety, kde okresní klinika, nemám tušení, zdravotní auto, hmotnost 105 kg, chodím do sportů bez fanatismu, jsem 40 let.

Nechte zpětnou vazbu

Kliknutím na tlačítko "Odeslat" v tomto formuláři souhlasíte se Smlouvou o uživateli a se Smlouvou o zpracování osobních údajů

http://www.tiensmed.ru/news/post_new5030.html
Více Články O Alergenech